Bollettino di Ateneo 4/1997

Tra norme e prassi:
una riflessione sull'assistenza psichiatrica in Sicilia
(Vincenzo Rapisarda)

Già nei documenti delle civiltà più antiche e nella stessa Bibbia non mancano riferimenti alla malattia mentale. In essi si possono infatti ripercorrere le modalità con cui venivano assistiti i malati di mente nelle diverse epoche storiche. Per quanto riguarda la Grecia, non è fuor di luogo ricordare i cinquecento templi asclepiadei, di cui quello di Epidauro era il più famoso per le numerose guarigioni attestate, assieme ai nomi dei medici più illustri, presenti nelle iscrizioni collocate nel vicino boschetto. I pellegrini malati erano lavati, rifocillati ed accompagnati nel dormitorio dove una musica (inizio nobile della musicoterapia) induceva il sonno; al risveglio i loro sogni erano interpretati dai medici-sacerdoti (non a caso Freud era uno stimatore della civiltà greca).

Già nel IV sec. d.C., una pia signora romana, Fabiola, fondo un istituto per la cura dei malati e dei poveri, ma la prima istituzione di ricovero riservata ai "lunatici" nacque a Bisanzio nello stesso secolo, e poco dopo a Gerusalemme. E' questo il periodo in cui nelle "regole monastiche" cominciano ad essere definite le modalità di isolamento e di cura dei malati di mente.

Un'altra tradizione narra che Dympha, figlia di un re irlandese, per via della sua conversione al cristianesimo fu inseguita dal padre sino a Gheel in Belgio. Qui per il rifiuto a rinnegare la fede, fu decapitata alla presenza di malati di mente che impressionati dalla scena crudele (shock), immediatamente rinsavirono. Per questo episodio la giovinetta fu scelta come Santa Patrona di tutti gli alienati. Da allora a Gheel si tramanda una particolare tolleranza nei confronti dei malati di mente che, affidati a famiglie di contadini, lavorano nei campi e sono custoditi ed assistiti nelle loro stesse case. Una già brutta copia di questa tradizione belga è la struttura della "casa-famiglia" di cui oggi tanto si parla: i malati sono assistiti, ma non continuamente, da persone stipendiate solo per il servizio di pulizia e riordino degli ambienti dove soggiornano anche otto-dieci individui, e spesso si tratta di convivenza promiscua.

Sino a Pinel (universalmente riconosciuto come l'iniziatore della moderna assistenza psichiatrica) la storia dell'assistenza psichiatrica registra ricoveri di malati di mente commisti con pazienti affetti da altre patologie, che richiedevano condizioni di isolamento, o con i detenuti per reati gravi. In queste strutture i ricoverati venivano visitati da spettatori che pagavano il biglietto. Spesso erano religiosi o filantropi (andrebbe ricordato il nobile Pisani, che a Palermo aveva preceduto Pinel nel trattamento umanitario dei folli) che si occupavano di questi infelici, mancando iniziative pubbliche. Non mancano, neppure notizie di trattamenti bruschi, ad esempio presso i francescani, nella convinzione che un atteggiamento fermo con ricorso, se del caso, anche alle punizioni corporali avrebbe potuto riportare a più miti consigli soggetti nevrotici con disturbi di personalità. La "terapia" era certamente assai meno efficace in soggetti psicotici.

L'attuale smobilitazione delle strutture di ricovero pubbliche, gli Ospedali psichiatrici - certamente degradati per una serie di ragioni tra cui il superaffollamento dopo la guerra (sino a tre volte il numero massimo previsto) - inizia con la disposizione di abolizione degli Ospedali Psichiatrici sancita dalla legge 180-833 del 1978. Quest'ultima rinviava però l'effettiva chiusura di anno in anno sino all'attuale definitivo - sembra - ultimatum a distanza di 18 anni e alla conseguente fuga dei medici e degli infermieri, rendendo così difficile l'assistenza dei ricoverati (ancora 18.000 nel 1996) anche per l'assoluta mancanza di opere di manutenzione a strutture destinate ad essere dismesse.

In Italia, la nascita degli Ospedali Psichiatrici avviene con 40-50 anni di ritardo rispetto agli altri paesi europei. In Sicilia solo cinque delle nove province riescono ad avere il loro Ospedale Psichiatrico, come sancisce la legge del 1904. A Ragusa, Enna, Caltanissetta, Messina vengono bloccati i lavori. A Catania addirittura un moderno e costoso complesso per una assistenza psichiatrica di integrazione con gli artigiani e i pescatori di Cannizzaro, già pronto, non è stato aperto per oscuri motivi. Dopo due anni è incappato nella legge 180 e quindi è stato trasformato con ulteriori ingenti spese, in ospedale generale. E' in parte una montatura giornalistica l'allarme che si è creato circa la chiusura dei manicomi per la data del 31 dicembre 1996 stabilita dalla finanziaria, che penalizza con decurtazioni via via crescenti le regioni inadempienti. La data è poi scivolata di uno-due mesi. Comunque, la norma vale solo per i cittadini là assistiti, che dal 1980 non potevano più rientrare. Si è così arrestato quel turnover che prima consentiva un migliore rapporto con le famiglie. Le famiglie giustamente si preoccupano della dimissione dei loro congiunti, perchè‚ a casa non hanno adeguate possibilità di assistenza e non sembra siano già predisposte nuove strutture atte ad accoglierli. Attraverso induzioni e confronti con gli accurati registri di altre nazioni si stima che almeno mezzo milione di concittadini abbia bisogno di assistenza psichiatrica con degenze non troppo brevi. In Italia infatti mancano dati attendibili e non si è ancora avviato il fondamentale strumento di lavoro che È il Registro dei casi psichiatrici.

Quali sono i punti salienti della legge 180 che sancisce una rivoluzione, non tanto operata dai vari Stanton, Goffmann e Basaglia sulla patologicità dell'ospedale psichiatrico come istituzione totale quanto dagli psicofarmaci che a partire dagli anni 60 hanno modificato radicalmente decorso e prognosi delle malattie mentali? Ricordiamo che il ministro Mariotti, che aveva avuto esperienza di ricovero psichiatrico al pari di Beard fondatore perciò della igiene mentale all'inizio del secolo, aveva già sancito nel 1968 la possibilità del ricovero volontario in Ospedale Psichiatrico e la non iscrizione nel casellario giudiziario dei ricoverati.

La prima critica, che mi sento di muovere, riguarda le incongruenze del trattamento sanitario obbligatorio (T.S.O.), in cui peraltro la vigilanza del sindaco per evitare abusi, per forza di cose, si limita a tener pronte con la firma le ordinanze relative. E chi deve andare ad "acchiappare il matto"? Mentre si discute al riguardo, egli può anche compiere atti pericolosi!

La seconda critica è relativa alla strutturazione dei Servizi psichiatrici di diagnosi e cura (SPDC) talvolta ubicati negli ospedali generali in locali angusti che spesso causano promiscuità e offrono poco spazio per malati solo raramente allettati; comunque il limite di 15-16 posti-letto determina un costo enorme per il numeroso personale che deve garantire assistenza nelle ventiquattro ore. Tutto ciò, assieme all'esplicito dettame della legge, induce a ricoveri brevi. Il fenomeno della porta girevole per cui un paziente esce da un servizio ed entra in un altro con interruzioni negative sul decorso della malattia e pericolose per la sicurezza del paziente stesso e della sua famiglia, ne è una diretta conseguenza, ma è scarsamente documentato perchè‚ non allineato con la filosofia della assistenza territoriale che dovrebbe assicurare la migliore assistenza psichiatrica del mondo!

Come non insistere che una bouff‚e delirante, una riacutizzazione schizofrenica, un episodio di depressione maggiore possono durare anche più mesi? Si dice che i posti-letto sono più che sufficienti: certo a spese delle sofferenze e dei rischi delle famiglie che, organizzate ormai in decine di migliaia nella Diapsigra e nella ARAP, fanno sentire anche attraverso i media il loro grido di dolore. Invece, anche psichiatri seri e competenti seguono pedissequamente, non so se per conformismo o per pigrizia mentale o in buona fede, il verbo basagliano circa il danno dovuto al ricovero. E questo, malgrado si moltiplichino, in una lunga serie che nessuno ha interesse a quantificare, i casi tragici di suicidi, omicidi, omicidi-suicidi, aggressioni, incendi ad opera di piromani ben conosciuti dai vigili del fuoco e dei quali lo psichiatra non si vuole occupare.

Non ci si preoccupa neppure che siano sorte strutture chiuse private con grate alla finestra (Catania ha un innegabile primato in questo settore, cronologico e quantitativo, ma lo stesso Rotelli, successore di Basaglia a Trieste, mentre declama in tutte le parti del mondo i risultati raggiunti dopo la chiusura dell'OP., dimentica che diverse centinaia di malati sono chiusi in un struttura privata alle porte della città). Solo in seguito al provvedimento regionale, per sollecitazione del prof. Ragonese, grazie all'obbligo che ci sia uno psichiatra alla direzione sanitaria di queste CTR (comunità terapeutiche riabilitative), la situazione è molto migliorata. Ma rimane quasi sempre una istituzione segregante, perchè‚ non risulta che si esca dopo un periodo, sia pur lungo, di riabilitazione.

La legge ha fatto esplicito divieto ai ricoveri coatti nelle case di cura psichiatriche che talora si son dovute convenzionare come case di cura neurologiche e che, per una deprecabile successiva assimilazione alle CTR già menzionate, hanno perduto talvolta quel livello pregevole di assistenza psichiatrica. La terza critica, che io muovo, è che si sia del tutto omesso di citare l'Università in questo circuito assistenziale con i SPDC, gli ambulatori, i day hospital, i centri diurni, i laboratori protetti, i centri residenziali assistiti (spesso, specie al Sud, più declamati che realizzati). Ciò non ha impedito in quasi tutte le Regioni d'Italia l'inserimento delle cliniche psichiatriche universitarie nel Servizio sanitario nazionale, mentre in Sicilia, nonostante gli sforzi dei colleghi delle tre università, siamo appena tollerati e con posti-letto che solo a Catania sono in numero discreto. Tali posti-letto sono naturalmente da difendere a fatica, malgrado il servizio prezioso reso a pazienti delle provincie di Catania, Siracusa, Ragusa ed Enna. Non abbiamo ancora ottenuto l'SPDC, nonostante la legge regionale 215 del 1979 con il successivo piano abbia identificato nella clinica psichiatrica l'SPDC della USL di Gravina. Ma qui il discorso, a mio parere, si allarga al rapporto tra università e ospedale. Tale rapporto si è interrotto con l'abolizione della libera docenza (anche se bisogna ammettere che ne era stato fatto un cattivo uso negli ultimi anni) e con le leggi che avevano escluso gli universitari dalle commissioni di esame per assistenti ed aiuti e ridotto a punteggi irrilevanti i lavori scientifici anche nei concorsi per primario.

Il rapporto di reciproco scambio si tenta di ricostruirlo con le disposizioni relative alle Scuole di specializzazione, ma in modo del tutto punitivo per gli universitari e senza alcuna garanzia di poter utilizzare per i giovani e meno giovani docenti universitari spazi disponibili negli ospedali delle città interessate al piano di sviluppo delle università. Tutto rimane affidato a trattative estenuanti tra gli interessati con la ovvia conseguenza che sono le corporazioni più forti ad ottenere qualcosa e la psichiatria come altre discipline poco numerose in ambito universitario rimarrà confinata in spazi che addirittura si vogliono ridurre! Occorre perciò una legge-quadro che possa far riconoscere i meriti ovunque essi siano e consenta una osmosi e uno scambio tra le carriere ospedaliera ed universitaria, che non devono essere più considerate del tutto separate. In una fase storica in cui si mette in discussione addirittura la seconda parte della Costituzione non dovrebbe costituire scandalo voler affrontare in modo nuovo questa scottante materia.

La malattia mentale è un inestricabile intreccio biologico-genetico e psicosociale e non è affatto semplice arginare le forze distruttive presenti nella malattia stessa, che insorge talora senza alcun preavviso. E' quindi importante, da parte di una società moderna, studiare le modalità migliori per ridurre quanto più è possibile il rischio che il paziente possa compiere atti, pericolosi per s‚ stesso e per la comunità. Questo è precipuo compito della università che - tramite studi epidemiologici e di monitoraggio dei trattamenti (compresi i farmaci più nuovi e più efficaci ma meno usati perchè più costosi) e il confronto tra i vari tipi di intervento, pubblico e privato, ospedaliero e universitario per valutarne costi e benefici - può indicare le vie più sicure, senza trascurare le esperienze straniere. Potrà così assicurare innanzi tutto confortevole cura e sorveglianza e per il tempo necessario, non sempre di 7-15 giorni così come oggi avviene, alle persone con queste difficoltà, almeno a quelle che hanno già dato precedenti inquietanti segnali.

La difesa sociale, che era compito fondamentale della psichiatria ante 180 e che veniva, in modo denigratorio, definita "custodialistica" ma che non trascurava affatto la cura dei malati con tutti i mezzi disponibili negli ampi spazi degli ospedali psichiatrici (ergoterapia, musicoterapia, teatroterapia, psico e socioterapia) tende oggi ad essere rifiutata. Il DU di riabilitazione psichiatrica e psicosociale dovrebbe far riscoprire tali attività. Al riguardo i nostri sforzi di difendere il DU da interpretazioni restrittive sono stati e sono notevoli, e finalmente coronati da successo con la imminente comparsa nella GU del relativo profilo professionale. Non è un caso che dei problemi di psichiatria forense e degli OO.PP. giudiziari la legge 180-833 non si è voluta occupare, ma i problemi sussistono ed occorre dare risposte adeguate. Un gruppo di psichiatri da poco si è riunito a Catania per fondare la sezione siciliana di psichiatria penitenziaria, e noi universitari siamo ben lieti di questa, anche se tardiva, iniziativa.


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